社会保険 療養費支給申請書の記入の仕方 社会保険 療養費支給申請書の記入の仕方
都城北諸県の鍼灸師の皆様へ
社会保険 療養費支給申請書の記入の仕方
書式「健康保険 被保険者 療養費支給申請書（第 回目）※継続で申請する場合はそ
家 族 の回数を記入します。
次の手順に従って、記入すれば、申請できます。
記入の仕方 ※申請書は、社会保険事務所でもらってください。
【被保険者が記入するところ】
①②③被保険者証の記号・番号
保険証の記号及び番号を記入下さい。
④生年月日
被保険者の生年月日です。
⑨被保険者の氏名：
必ずしも患者さんの名前ではありませんので注意下さい。本人の自筆であれば印鑑はいりません。
ア． 名称：被保険者の勤め先の名称です。
イ． 所在地：勤め先の住所です。
⑩被保険者の（申請者）の住所
住所を記入下さい。
⑪郵便番号
郵便番号を記入下さい。
施術が被扶養者に関するときは、その者の：
ウ． 氏名：患者さんの名前です。
エ． 生年月日：患者さんの生年月日です。
オ．被保険者との続柄：本人、妻、子供など続柄を記入下さい。
傷病名：
６疾患のなかの疾患名を記入して下さい。同意書に記載されている病名を記入。
⑭発病又は負傷年月日
同意書の発病年月日をご記入ください。
・施術の期間（支給期間）：
治療を開始した月日と終了した月日を記入して下さい。
⑯日数：
その期間内に治療した日数を記入してください。
⑰入院入院外の別
入院外に○
サ．施術に要した費用の額：
患者さんが、療養費として負担した総額を記入します。
例）初療で、はり・きゅう併用１０回の施術
初療 ２，９５０円
施術料 １，４９５円 × 治療回数 １０回 ＝１４，９５０円
１４，９５０円＋初療 ２，９５０円＝１７，９００円
患者さん負担分 は １割なら、１，７９０円と記入
３割なら ５，３７０円と記入
※計算して小数点以下が出る場合は、小数点以下は四捨五入。四捨五入で無い場合もある。企業の保険組合によっては切り捨て。提出してみないとわからない。
【はり師・きゅう師記入欄】
・初療年月日
はじめて来院した日付を記入下さい。
・施術期間
施術期間の日付をいつからいつまでを記入下さい。
・実日数
治療した回数です。
・請求区分
新規か継続に○をつけて下さい。
・傷病名
傷病名に○をつけてください。
・初回
施術内容に○をつけてください。
・２回目以降
施術内容に応じて、計算して下さい。
例：はりきゅう併用の場合。はりきゅう併用に○をつける。
はりきゅう併用は１，４９５円 × 回数
・合計
合計金額を記入下さい。
・施術日
施術日に○をつける。
・施術証明欄
施術最終月の月末の日付を記入。施術者の住所、氏名、電話番号を記入。捺印。
・支払い金融機関の欄
自分（施術者）の銀行または郵便局の口座を記入
・受け取り代理人の欄
被保険者：名前、住所記入。捺印。 日付は施術月の最終日。
被保険者の自筆で記入。
・代理人の氏名、代理人の住所
施術者の名前、住所の記入。
鍼灸マッサージ療養費の算定基準の見直し （厚生労働省）
１ 改定率
平成２２年度の診療報酬改定における医科外来の改定率が０．３１％であったことを踏まえ、＋０．１５％とする。
２．算定基準の見直し
（１） はり、きゅう
①１術（はり又ははきゅうのいずれか一方）の施術料金
〈初 回〉
２，６００円 初検料 １，４０５円（＋２７０円）
施術料 １，１９５円（ － ）
〈電気針等使用時〉
（初 回）２，６３０円 初検料 １，４０５円（＋２７０円）
施術料 １，１９５円（ － ）
電療料 ３０円（ － ）
（その他）１，２２５円 施術料 １，１９５円（ － ）
電療料 ３０円（ － ）
※②２術（はり、きゅう併用）の施術料金
〈初 回〉 ２，９５０円 初検料 １，４５５円（＋２７０円）
施術料 １，４９５円（ － ）
〈電気針等使用時〉
（初 回）２，７１０円 初検料 １，４５５円（＋２７０円）
施術料 １，４９５円（ － ）
電療料 ３０円（ － ）
（その他）１，５２５円 施術料 １，４９５円（ － ）
電療料 ３０円（ － ）
（２）あん摩・マッサージ・指圧
〈施術料〉
１局所につき ２５５円 → ２６０円（＋５円）
変形徒手矯正術 ５３０円 → ５３５円（＋５円）
３．実施時期
平成２２年６月１日 【照会先】
厚生労働省保険局医療課
清原 範久、 津田 清
tel: 03-5253-1111 内線.3275
施術料計算式
施術代 ３，０００円の場合（２，７００円の場合は２，７００円で計算）
初回 初検料 １，４５５円 ＋ 施術料 １，４９５円 ＝ ２，９５０円
初診で１割負担
施術料 ３，０００円－（初診保険）２，９５０円＋自己負担 ２９５円＝３４５円
初診で３割負担
施術料 ３，０００円－（初診保険）２，９５０円＋自己負担 ８８５円＝９３５円
再診で１割負担
施術料 ３，０００円－（再診保険）１，４９５円＋自己負担 １５０円
＝１，６５５円
再診で３割
施術料 ３，０００円－（初診保険）１，４９５円＋自己負担 ４４９円
＝１，９５４円
※電療を加えた場合は、保険に３０円プラスで計算して下さい。
※この計算式の施術料は、患者さんから頂く金額の計算です。
療養費支給申請書に記入する金額は、保険の部分です。最終的に、療養費を請求するときに、患者さんの自己負担分を請求金額から差し引きます。
※同意書の有効期限
同意書の有効期間は約３カ月です。
・1日～15日までに同意書を頂いた場合には、２ヶ月後の月末まで有効です。
・16日～月末までに等遺書を頂いた場合は、３ヶ月後の月末まで有効です。
例）6月1日に同意書が発行された場合、6月1日～8月31日まで
6月16日に同意書が発行された場合、6月16日～9月30日まで
また、同意書が発行されてから１週間以内に、鍼灸の治療を開始する必要があります。
約３カ月の有効期間を越えて更に保険による鍼灸治療を延長する場合は、医師の再同意が必要となります。
この場合、手続上保険者によって、医師の口頭による再同意が得られたことを通知すれば良い場合と、再度同意書の発行を求められる場合がありますので、念のため、同意書を再度発行してもらって下さい。
※病院での併行治療はできません。
鍼灸治療を受けている間、同じ病名（「同意書」に書かれている病名）で医院や病院で治療・投薬を受けると、療養費が支払われなくなります。ただし、診察や検査は構いません。
※療養費支給申請書の提出先
被保険証に記載されている、社会保険事務所又は、その患者さんの社会保険組合に直接送付します。早ければ、次月。遅くて請求後３～５カ月以降、指定の口座に振り込まれます。
・同意書は、施術者から、患者さんに渡して下さい。患者さんが主治医から同意書をもらうようにしてください。施術者から病院に依頼することはありません。
※療養費支給申請書はどこでもほとんど同じ書式ですが、稀に違う場合があります。その場合は、請求先にお訪ねください。
参考サイト
粕谷鍼灸院
http://kasuya-harikyuu.com/ryouyouhi.html
以上。不明な点は、理事に問い合わせ下さい。
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社会保険 療養費支給申請書の記入の仕方
書式「健康保険 被保険者 療養費支給申請書（第 回目）※継続で申請する場合はそ
家 族 の回数を記入します。
次の手順に従って、記入すれば、申請できます。
記入の仕方 ※申請書は、社会保険事務所でもらってください。
【被保険者が記入するところ】
①②③被保険者証の記号・番号
保険証の記号及び番号を記入下さい。
④生年月日
被保険者の生年月日です。
⑨被保険者の氏名：
必ずしも患者さんの名前ではありませんので注意下さい。本人の自筆であれば印鑑はいりません。
ア． 名称：被保険者の勤め先の名称です。
イ． 所在地：勤め先の住所です。
⑩被保険者の（申請者）の住所
住所を記入下さい。
⑪郵便番号
郵便番号を記入下さい。
施術が被扶養者に関するときは、その者の：
ウ． 氏名：患者さんの名前です。
エ． 生年月日：患者さんの生年月日です。
オ．被保険者との続柄：本人、妻、子供など続柄を記入下さい。
傷病名：
６疾患のなかの疾患名を記入して下さい。同意書に記載されている病名を記入。
⑭発病又は負傷年月日
同意書の発病年月日をご記入ください。
・施術の期間（支給期間）：
治療を開始した月日と終了した月日を記入して下さい。
⑯日数：
その期間内に治療した日数を記入してください。
⑰入院入院外の別
入院外に○
サ．施術に要した費用の額：
患者さんが、療養費として負担した総額を記入します。
例）初療で、はり・きゅう併用１０回の施術
初療 ２，９５０円
施術料 １，４９５円 × 治療回数 １０回 ＝１４，９５０円
１４，９５０円＋初療 ２，９５０円＝１７，９００円
患者さん負担分 は １割なら、１，７９０円と記入
３割なら ５，３７０円と記入
※計算して小数点以下が出る場合は、小数点以下は四捨五入。四捨五入で無い場合もある。企業の保険組合によっては切り捨て。提出してみないとわからない。
【はり師・きゅう師記入欄】
・初療年月日
はじめて来院した日付を記入下さい。
・施術期間
施術期間の日付をいつからいつまでを記入下さい。
・実日数
治療した回数です。
・請求区分
新規か継続に○をつけて下さい。
・傷病名
傷病名に○をつけてください。
・初回
施術内容に○をつけてください。
・２回目以降
施術内容に応じて、計算して下さい。
例：はりきゅう併用の場合。はりきゅう併用に○をつける。
はりきゅう併用は１，４９５円 × 回数
・合計
合計金額を記入下さい。
・施術日
施術日に○をつける。
・施術証明欄
施術最終月の月末の日付を記入。施術者の住所、氏名、電話番号を記入。捺印。
・支払い金融機関の欄
自分（施術者）の銀行または郵便局の口座を記入
・受け取り代理人の欄
被保険者：名前、住所記入。捺印。 日付は施術月の最終日。
被保険者の自筆で記入。
・代理人の氏名、代理人の住所
施術者の名前、住所の記入。
鍼灸マッサージ療養費の算定基準の見直し （厚生労働省）
１ 改定率
平成２２年度の診療報酬改定における医科外来の改定率が０．３１％であったことを踏まえ、＋０．１５％とする。
２．算定基準の見直し
（１） はり、きゅう
①１術（はり又ははきゅうのいずれか一方）の施術料金
〈初 回〉
２，６００円 初検料 １，４０５円（＋２７０円）
施術料 １，１９５円（ － ）
〈電気針等使用時〉
（初 回）２，６３０円 初検料 １，４０５円（＋２７０円）
施術料 １，１９５円（ － ）
電療料 ３０円（ － ）
（その他）１，２２５円 施術料 １，１９５円（ － ）
電療料 ３０円（ － ）
※②２術（はり、きゅう併用）の施術料金
〈初 回〉 ２，９５０円 初検料 １，４５５円（＋２７０円）
施術料 １，４９５円（ － ）
〈電気針等使用時〉
（初 回）２，７１０円 初検料 １，４５５円（＋２７０円）
施術料 １，４９５円（ － ）
電療料 ３０円（ － ）
（その他）１，５２５円 施術料 １，４９５円（ － ）
電療料 ３０円（ － ）
（２）あん摩・マッサージ・指圧
〈施術料〉
１局所につき ２５５円 → ２６０円（＋５円）
変形徒手矯正術 ５３０円 → ５３５円（＋５円）
３．実施時期
平成２２年６月１日 【照会先】
厚生労働省保険局医療課
清原 範久、 津田 清
tel: 03-5253-1111 内線.3275
施術料計算式
施術代 ３，０００円の場合（２，７００円の場合は２，７００円で計算）
初回 初検料 １，４５５円 ＋ 施術料 １，４９５円 ＝ ２，９５０円
初診で１割負担
施術料 ３，０００円－（初診保険）２，９５０円＋自己負担 ２９５円＝３４５円
初診で３割負担
施術料 ３，０００円－（初診保険）２，９５０円＋自己負担 ８８５円＝９３５円
再診で１割負担
施術料 ３，０００円－（再診保険）１，４９５円＋自己負担 １５０円
＝１，６５５円
再診で３割
施術料 ３，０００円－（初診保険）１，４９５円＋自己負担 ４４９円
＝１，９５４円
※電療を加えた場合は、保険に３０円プラスで計算して下さい。
※この計算式の施術料は、患者さんから頂く金額の計算です。
療養費支給申請書に記入する金額は、保険の部分です。最終的に、療養費を請求するときに、患者さんの自己負担分を請求金額から差し引きます。
※同意書の有効期限
同意書の有効期間は約３カ月です。
・1日～15日までに同意書を頂いた場合には、２ヶ月後の月末まで有効です。
・16日～月末までに等遺書を頂いた場合は、３ヶ月後の月末まで有効です。
例）6月1日に同意書が発行された場合、6月1日～8月31日まで
6月16日に同意書が発行された場合、6月16日～9月30日まで
また、同意書が発行されてから１週間以内に、鍼灸の治療を開始する必要があります。
約３カ月の有効期間を越えて更に保険による鍼灸治療を延長する場合は、医師の再同意が必要となります。
この場合、手続上保険者によって、医師の口頭による再同意が得られたことを通知すれば良い場合と、再度同意書の発行を求められる場合がありますので、念のため、同意書を再度発行してもらって下さい。
※病院での併行治療はできません。
鍼灸治療を受けている間、同じ病名（「同意書」に書かれている病名）で医院や病院で治療・投薬を受けると、療養費が支払われなくなります。ただし、診察や検査は構いません。
※療養費支給申請書の提出先
被保険証に記載されている、社会保険事務所又は、その患者さんの社会保険組合に直接送付します。早ければ、次月。遅くて請求後３～５カ月以降、指定の口座に振り込まれます。
・同意書は、施術者から、患者さんに渡して下さい。患者さんが主治医から同意書をもらうようにしてください。施術者から病院に依頼することはありません。
※療養費支給申請書はどこでもほとんど同じ書式ですが、稀に違う場合があります。その場合は、請求先にお訪ねください。
参考サイト
粕谷鍼灸院
http://kasuya-harikyuu.com/ryouyouhi.html
以上。不明な点は、理事に問い合わせ下さい。
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