Diary　*enkao*

最近、更なるanimal化しているエンカオです。

この一ヶ月間学んだものが非常に多くて、楽しかった。本当に。
今までとは違う深い学びも多くてやっぱり専門診療科というのは楽しいです。

一番はマイナー領域の知識を総動員しないと形成外科はできない。
眼科、耳鼻科、皮膚科、整形外科、泌尿器科、何でもござれ。

SKGHの形成外科はそういう領域のプロも見に来るような所なので、
ついでに国家試験以来にマイナー科目の勉強やり始めてます。

マジでよくわからん解剖とかもあるし、
しかし今ここで先生方の診察やポイントをマンツーマンで聞けて、
更にマンツーマンでナート指導されること毎日。

形成外科的に50点のナートにようやくたどり着く。涙
道のりは長い！
最近小さい傷も全て真皮縫合で（自分的に）美しく縫っています。


悪性腫瘍とかであれアレルギーっぽいものであれ、
とにかく診断付けなくては最初は始まらないので、
そういうのをダーマスコピーで見たりもするし、
交通外傷の顔面骨折は特にどういうふうに見ればいいかもわかる。

ここは野戦病院なので症例豊富な上に美容形成も強いため、
毎日鬼のような150名知覚の外来が午前中だけで行われ、
午後にたくさんの処置が並び、
カンファもあり〜の（術前・術後プレゼンなど）、
週に二回の手術があり〜の。

手術も鬼のように回転が速いため斜めに8件くらい入っている。
手洗い迅速に、術式わかってたり、ここぞというときに現れると、
たま〜に自分にも出番が回ってくる。感動。

そして、すぐに・・・撃沈。できないわ〜。

きっと形成外科医ならミクロの世界ではないのに、
私にとっては小さな世界、おまけに場所が変わっただけで縫合しづらいのなんの。


あと、衝撃的なのは熱傷。来たよ、気道熱傷。
ファーストタッチでのクリアな人への挿管無しのブロンコはやはり怖いなぁと思う限りです。そうとう痛いだろうなぁ・・・。


外傷であれば即ナート必要な症例とかはサクサク縫わせていただくが、
筋膜・骨膜縫合しかり、真皮縫合然り、表皮縫合然り。

徐々に解剖も頭に染みついて３D映像となって、
何に気をつけなければいけないかがよくわかる。


そして、どれだけ我々が傷に関して知らないかを目の当たりにすることが多い。
形成外科は傷の最後の砦なので、糖尿病や血液さらさら系のお薬飲んでいる人のような、創傷治癒の劇的に遅い人を見ることが多く、緊急縫合などで何を失敗して、感染したり、壊死したりしているのかがわかります。

名外科医といえども、やはり特殊な患者であれば形成外科に回すのも、
一つの手かもしれません。本当に恐ろしいほど患者は治ってない。

色々なパターンを見ているとやっぱり総合力が問われることも頷けます。


例えば、糖尿病・ワーファリンユーザーで前額部挫創あり救急外来受診、若干皮弁形成あり。

洗浄してナートされているが血腫作っているので圧迫固定するも次は排膿があり結局resutureに至る。そういう経緯を持つような人はやっぱり治療過程にも原因があるもの。

（１）感染徴候が見られるのは3，4日後なので、糖尿病ありの人は感染を予測して外来フォローをこまめにする。

（２）ワーファリンユーザーは挫創していたら、出血がひどくて止血されないことは予測されること。顔面ならなおさら。バートン固定必須である。

（３）皮弁形成しているときは大抵皮弁の死亡や結合組織に異物が入っていて正着しなかったりするし、皮弁がある時点で正常な人でも血腫が溜まるポケットを作ってしまうので、同じくバートン固定2，3日しておく方が安全。
ペンローズドレーンを入れておくのも大切。

私が特に思うのは、自分の技術が怖かったらドレーンは確実に入れておく。
更に、無理に真皮縫合もできてもしない。
絶対に密に縫って感染を助長したり、血腫を作るようにしないこと。

診断や縫合に自信があったときでも、私は必ずドレーン留置か形成外科を手や頚部以上の創部に対しては呼んだりする。ブラックリストに載っても、（若干治療興味があるからという理由もあるけど、）形成外科医を呼んでいました。

手や顔面で縫合失敗すると相当治療が難航しQOLが落ちますから、患者さんの怒りも一塩ではないと思います。私も激しく怒ると思います。


そういうときに、先に失敗する可能性が高いことは伝えておくのがベストですが、伝えたとしても傷が悪いことになるものはなります。

100％の自信を持てる症例をどれだけ自分の中で増やすか。まだまだ遠い道のりですが、やっと一人でも口唇貫通創とか何となく対応できるんじゃないか？という錯覚には至りました。

各部位ごとの治療方法をゆっくり学んでいるので、たくさんあるポイントと勝利的な治療経過での留意点などを聞いていると、学習しながら症例に当たることの大切さがわかります。


手術も然り、大量のオペレコを見ながらしっかりと書きなさいという部長の言葉に刺激されてたくさん手術書を読み、たくさんの技術を知り得ることができます。

環境が良いから、やる気もわいてきて、環境に押されて必死にしがみついています。

それでも、QOLは保たれているという。
やっぱりトップが作るシステムにかなり左右されると言うことを実感します。
また、トップの人柄にもよるのでしょうけれど、メンバーが動きやすく、納得しながら、何か目標を同じに以心伝心で働けるというのはすごいと思いました。

私はと言うと、なかなかまだ以心伝心できないのですが。


また、知識量もはんぱ無くて、外科や整形外科も1年以上回って、形成外科もやっている先生方ばかりなので、正直整形外科分野でも勝てません。

・・・こういう、オールマイティーさと専門性はかねそろえられるものなのか、と訝しげに思いながら、その努力と苦労が毎回のお話を聞いているだけで・・・若干ゾッとします。